Il progetto

Palagi – Arianna dà a Teseo il filo per uscire

Studi clinici randomizzati hanno dimostrato come si è raggiunto un aumento della sopravvivenza durante un ricovero per sindrome coronarica acuta (SCA) grazie alle strategie di riperfusione e l’implementazione delle terapie farmacologiche nella fase acuta.

Per non vanificare nel breve-medio termine i risultati di tali interventi è necessario garantire ai pazienti una altrettanto efficace continuità terapeutica e assistenziale anche dopo la dimissione , nell’ottica di un uso razionale delle risorse.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, è stato ampiamente dimostrato come, dopo un evento coronarico acuto, la regolare assunzione di farmaci definiti “salvavita” sia in grado di migliorare significativamente la prognosi. In particolare, l’assunzione di antiaggreganti piastrinici, beta-bloccanti, ACE-inibitori e statine sarebbe sulla carta in grado di ridurre del 75% la probabilità di recidive cardiovascolari.

Le linee guida internazionali, di conseguenza, raccomandano l’uso regolare di tali farmaci in prevenzione secondaria e l’abitudine all’acquisizione e mantenimento di uno stile di vita sano. Tali interventi sono stigmatizzati nell’acronimo ABCDE che sta per A. Aspirina, ACE-inibitori, B. Beta-bloccanti, C. Colesterolo e Cigarettes, D. Dietae Diabete E. Educazione ed Esercizio ACP ClinicalGuidelines, AnnInternMed 2004; 141: 562 ACC/AHA Guidelines, J Am CollCardiol, 2003; 41: 15)

Le linee guida internazionali raccomandano il dovere del medico di individuare i motivi di una scarsa aderenza della terapia (classe I ,livello A) e trovare i rimedi attraverso un monitoraggio periodico post-dimissione ( classe II a, livello A): linee guida SCA Escardio.org 2012.

Nel mondo reale esistono delle difficoltà di raggiungere tali propositi dopo la dimissione, dipendenti da molteplici fattori : organizzativi (dimissione con inadeguata spiegazione da parte dei sanitari dei meccanismi fisiopatologici che hanno portato il paziente al ricovero) , culturali (scarsa comprensione da parte dei pazienti della patologia coronarica , delle proprietà dei farmaci somministrati, del rischio nella loro mancata assunzione), carenza di strumenti che controllino l’aderenza terapeutica e l’efficacia della terapia che coinvolgono anche la medicina di base e i presidi territoriali.

Una corretta gestione delle prevenzione delle recidive cardiovascolari non si può basare soltanto su un adeguato iter diagnostico-terapeutico, ma la sua cura dipende in gran parte anche da quanto il soggetto “accetta” e “impara” a modificare il suo stile di vita, al fine evitare le ricadute ed aumentare la sopravvivenza.

Sulla base di queste premesse si comprende quanto sia importante che il paziente, e i suoi familiari o caregivers, diventino consapevoli di cosa significhi avere una malattia coronarica, delle abitudini di vita che possono averla scatenata e che se perseverate possono peggiorarne il decorso , condividendo con i sanitari le strategie più efficaci per contrastarla.

Alcuni studi hanno evidenziato delle opportunità o strategie per migliorare gli outcomes.

In pazienti con angina pectoris stabile, arruolati nello studio multicentrico nordamericano COURAGE, il trattamento medico si è dimostrato altrettanto efficace quanto l’angioplastica coronarica sulla prognosi a medio termine, solo se i pazienti venivano sottoposti ad un rigoroso intervento educazionale e ad uno stretto monitoraggio telefonico sulla aderenza alle prescrizioni farmacologiche e allo stile di vita raccomandato.

Anche nei pazienti dopo infarto miocardico acuto lo studio multicentrico italiano GOSPEL ha dimostrato che un monitoraggio telefonico stretto, gestito dall’infermiere, è in grado di migliorare la prognosi in termini di riduzione degli episodi di reinfarto.

Nel 2010 l’ANMCO ha promosso uno studio, il BLITZ 4 qualità, che ha coinvolto 156 Cardiologie italiane e in cui era prevista una implementazione dell’aderenza alle Linee Guida da parte delle Cardiologie in linea con il più ampio programma nordamericano CRUSADE. In questo studio un controllo multidisicplinare entro 6 mesi dall’infarto miocardico ed un intervento riabilitativo sono risultati essere i più forti predittori di aderenza agli stili di vita a 6 mesi.

La diffusione nella società di mezzi di comunicazione di massa ( tablet e smartphone, i-pad . modelli di gestione android con app selezionate) ormai alla portata di tutti potrebbe essere il medium più adatto per stabilire una miglior relazione fra paziente ed operatore sanitario al fine di un utilizzo intelligente di scelte cliniche più appropriate: in sintesi un modello sanitario di smart city, in quanto coinvolge il cittadino, la sua salute, il territorio e l’azienda sanitaria. In pratica , utilizzando format adeguati , per fare meglio comprendere al paziente i linguaggi spesso incomprensibili dei termini scientifici, coinvolgendolo sempre di più ad informarsi per avere risposte immediate ai propri bisogni, interagendo come soggetto attivo con il personale medico ed infermieristico che lo ha curato durante la degenza .

L’aderenza alla terapia farmacologica sarebbe facilmente ottenibile se si applicassero le moderne tecnologie on-line per ricordare al paziente l’assunzione quotidiana , corretta ed aggiornata dei farmaci, il rinnovo delle ricette, facilitando la acquisizione ed archiviazione delle modifiche terapeutiche, che verrebbero inviate direttamente da casa a distanza in un server protetto nei tempi e modi stabiliiti, senza necessità da parte del paziente di recarsi dal curante o in ospedale.

L’utilizzo di metodiche di controllo clinico domiciliare ( peso corporeo, esami del sangue, pressione arteriosa, elettrocardiogramma ) con telemedicina via web, potrebbe ulteriormente colmare il gap della continuità assistenziale postdimissione, nei 6 mesi in cui il paziente risulta più vulnerabile, in quanto meno sottoposto a controlli seriati per logiche di governo clinico e costi aziendali e proprio l’uso dei sistemi informatici, garantirebbe più efficacia degli interventi in virtù di un feed-back più immediato.

ANALISI DEL PROBLEMA; INDIVIDUAZIONE DEGLI INDICATORI; DEGLI OBIETTIVI; METODI ed APPLICAZIONI

Consapevolezza della malattia, corso preliminare intraospedaliero, test di apprendimento

Kathleen Dracup dell’NIH ha recentemente pubblicato un’analisi sulle conoscenze dei pazienti ricoverati negli USA per malattia coronarica, chiedendosi “Cosa ne sanno i pazienti?” (“Acute Coronary Syndrome: What Do Patients Know?” Arch Intern Med 2008; 168: 1049-54). In questa interessante analisi, probabilmente valida per qualsiasi paese del mondo occidentale, gli autori hanno evidenziato come i pazienti dimessi dall’Ospedale dopo una sindrome coronarica, hanno una scarsa consapevolezza di cosa è successo, di cosa fare per prevenire le recidive e di come comportarsi se i sintomi dovessero ripresentarsi. In particolare è stato osservato che gli uomini, gli anziani e quelli a più basso livello sociale e culturale, sono le categorie di persone con minore conoscenza del problema e quindi a maggior rischio di scarsa aderenza alle raccomandazioni generali e al mantenimento di una continuità nell’assunzione della terapia farmacologica.

Nello studio BLITZ 4 qualità, nelle Cardiologie Italiane un programma di counseling a conduzione medica o infermieristica viene effettuato solo in 1/4 dei casi.

Esistono numerose scuole di pensiero, diverse cornici concettuali in cui può essere inserito il counseling: dialogo attraverso il quale la persona è aiutata a valutare i propri comportamenti (problem analisys-help), elaborare strategie personalizzate e realistiche (decision making help), e a ridurre il disagio emotivo (psychological help).

Arduo e difficile ottenerlo con i mezzi tradizionali, lezioni orali o rilascio di fogli scritti, che non mettono in evidenza le qualità personali, le abilità pratiche e comportamentali interpersonali verbali e non verbali, queste potrebbero svilupparsi meglio con le nuove tecnologie che si combinano a formare un particolare aspetto dell’aiuto dei professionisti in campo sanitario( P.Burnard, 1992).

Gli attori ideali di un programma di prevenzione sono il cardiologo clinico, un infermiera di riferimento, i familiari che hanno in cura il paziente (caregiver) ed il paziente stesso.

Gli obiettivi generali del counseling sanitario in prevenzione delle patologie cardiovascolari sono: fornire al paziente e famigliari supporto costante nei momenti di crisi, aiutare la persona a narrare la sua malattia, promuovere il cambiamento dello stile di vita quando necessario, stimolare l’assistito all’autodeterminazione e a scelte autonome, aiutare la persona a gestire situazioni critiche.

E’ possibile aumentare la disponibilità al cambiamento, migliorando alcuni aspetti dello scambio informativo e la modalità con cui i messaggi vengono trasmessi.

L’uso di tecnologie di immediata comprensione permette al paziente ed i famigliari di imprimere più facilmente i fondamenti di base.

Opportuno quindi iniziare un colloquio motivazionale, per effettivamente qualificare il percorso.

In questa logica ed “ a caldo” sono contestualizzati al paziente i fattori di rischio modificabili: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità diabete e disordini alimentari, abitudine al fumo, sedentarietà, illustrandoli con brevi diapositive o animazioni digitali, che il paziente può vedere nel suo smartphone o altro dispositivo e potrà conservare in memoria, senza dover portarsi via valigette piene di folder che ingombrano scrivanie o rimangono dimenticate nei cassetti.

Il nostro Progetto chiamato Teseo, non a caso perché tende a fornire una sorta di gomitolo informatico “senza filo” al paziente per non smarrirsi nel labirinto dei percorsi assistenziali, che demandano quasi sempre al medico di base la gestione del dimesso , si dipana attraverso tre stadi:

  1. Corso di learning e counsueling intraospedaliero
  2. Controlli on line domicilio-ospedale
  3. Verifica delle visite, adesione terapeutica e dei ricoveri ( recidive )

 

COUNSELING e LEARNING DEL PAZIENTE

Sono necessari tre giornate entro la degenza, di 2 ore ciascuno, coinvolti medico cardiologo, infermiere affiancato, caregiver e paziente.

Il primo incontro di presentazione delle figure mediche ed infermieristiche di riferimento per l’assistenza , che forniranno un inquadramento della patologia coronarica che ha portato il paziente al ricovero, ha lo scopo di illustrare brevemente la tecnica dell’intervento avuto ( ad esempio la angioplastica e lo stent) . Dare importanza al riconoscimento dei sintomi e cosa fare in caso di recidiva. Questa fase tende anche a creare un feeling iniziale tra sanitari e il caregiver, che si renderà collaborante o medium del percorso assistenziale. Il secondo incontro ha come obiettivi la individuazione dei fattori di rischio individuali, la gestione e controllo dei medesimi, la spiegazione delle proprietà essenziali dei farmaci , il loro utilizzo e conservazione, modalità di somministrazione, regolarità della assunzione, e di conservazione a domicilio.

Il terzo incontro illlustra l’ utilizzo dei dispositivi ( ipad-smartphone e strumenti di monitoring ) con le applicazioni dedicate per l’ invio via web dei dati: acquisizione ed invio dell’ECG praticato a domicilio, dei principali parametri biodinamici rilevati a domicilio ( peso corporeo, pressione arteriosa, saturazione ossigeno) degli esami (colesterolo, glicemia), delle prescrizioni, e delle prenotazioni di visita ambulatoriale di controllo, o di altri accertamenti, programmazione delle date, delle interviste e controlli on line ( definite a 30 gg, 90 gg ,120 e 180 gg dalla dimissione).

Alla fine del corso ( durata di ogni sezione di 2 ore) è prevista l’accertamento delle conoscenze, attraverso la compilazione di un test sotto forma di app del proprio smartphone o ipad famigliare.

Indicatori di apprendimento: Test a risposta multipla di tipo teorico per il caregiver e per il paziente.

Di fatto anche se non condizionante l’avvio del corso si considera buono il superamento di almeno il 70 % dei tests.In questa fase il paziente ed il caregiver è invitato a fare domande per esternare personali difficoltà o preoccupazioni. A tale scopo potrebbe essere utille l’intervento personalizzato di uno psicologo che collabora nella Associazione Amici del Cuore. In questo modo si assolvono le lacune anche di uno scarso utilizzo di un operatore presente in Associazione.

L’Obiettivo è di aumentare ( > 25 %) ed arrivare ad almeno il 50% degli interventi di counseling medico infermieristico rispetto ai dati del Blitz 4.

 

ADERENZA alla TERAPIA, CONTROLLO DEI SINTOMI, GESTIONE DEI PROBLEMI E BISOGNI

individuazioni degli indicatori e obiettivi, efficacia degli interventi :

IL CONTROLLO ON LINE

Lo studio EUROASPIRE IV del 2013 : ricerca di verifica della aderenza alla terapia e della persistenza delle condizioni di rischio coronarico effettuata in 6 paesi europei, compresa l’Italia in 7998 pazienti dimessi dopo 6 mesi da una SCA ha evidenziato che i farmaci antipertensivi sono usati nel 78% (58% dei pazienti ha un buon controllo pressorio, definito come <140/90mmHg), che gli ipolipemizzanti sono utilizzati per il 87% ( 58% di questi ha livelli di LDL < 100 mg/dL, e solo il 21% LDL-C target < 70mg/dL), che i farmaci antiaggreganti sono dati nel 94% dei pazienti, e i Betabloccanti nell’ 83%.

Per quanto riguarda i fattori di rischio associati, sempre l’ EUROASPIRE IV del 2103 ha rilevato che l ‘obesità (BMI>30kg/m2) rimaneva prevalente per il 38% (36% uomini, 44% donne) , il diabete mellito per il 40%, il tabagismo per il 16% (18% uomini , 11% donne, 34% meno di 50 anno), e la persistenza di ipertensione (PA >140/90 mmHg nel 39%).

Il RER ( registro) post SCA diffuso da Urbinati nel 2009, ha evidenziato come a 30 gg dopo la dimissione dalle Cardiologie Italiane l’ASA era assunto per l’85% dei pazienti, il Clopidogrel nel 60 % dei casi, i Betabloccanti nel 79 % dei pazienti, le Statine nel 78 %, l’ACE-i nel 58 %, i pazienti dimesssi per sindrome coronarica acuta dai reparti internistici avevano una percentuale ancora inferiore.

I motivi della mancata assunzione dei farmaci non sono chiariti, anche per una mancanza di analisi dei dati che rimane nella migliore dei casi, legata a complicanze e quindi desunta da visite mediche o accertamenti da parte del curante o verbali di PS o ricoveri ( testi documentari), spesso anche questi non accessibili.

Inoltre la verifica della assunzione dei farmaci si basa attualmente solo sulla prescrizione e rinnovo delle ricette e quindi non vi è modo attualmente di accertamento della reale assunzione da parte del paziente, o in presenza di una mancata prescrizione il paziente può essere comunque stato aderente per riduzione della posologia da parte del curante, o per distribuzione diretta di campioni.

Fondamenti del progetto Teseo in Cardiologia sono la Sorveglianza Farmacologica e la Sorveglianza Clinica.

SORVEGLIANZA FARMACOLOGICA

Un indicatore utilizzato frequentemente è il MPR (Medical Possession Ratio) così definito: numero di giorni di terapia dispensati/numero di giorni nell’intervallo fra le prescrizioni. La letteratura scientifica ritiene che i pazienti aderenti siano definiti come quelli con un MPR (medication possession ratio) maggiore uguale a 80, ovvero i giorni di terapia coperti da una compressa al giorno sono maggiori dell’80% dei giorni totali, calcolati dalla data della prima alla data dell’ultima prescrizione.

In alternativa, è possibile utilizzare la definizione di aderenza proposta nel progetto regionale “Profili di cura dei NCP (Nuclei di Cure Primarie)”. L’aderenza è stata misurata in termini di continuità di uso del farmaco, verificando la presenza di almeno una distribuzione del farmaco per ogni trimestre nei 4 trimestri successivi dalla data di dispensa della prima prescrizione (esclusa).

Con il sistema di telesorveglianza proposto in questo progetto, utilizzando il MPR come indicatore, sarebbe più facile verificare l’aderenza terapeutica e molto più semplice. Basterebbe avvertire il paziente in prossimità della scadenza del farmaco distribuito, con un programma di count down giornaliero, in cui il paziente controlla effettivamente la scorta del farmaco, viene inviato automaticamente un remind acustico o visivo sul suo tablet o del caregiver, in modo da avere il tempo necessario per la prescrizione successiva e l’approvvigionamento.

La terapia farmacologica istantanea ed aggiornata, verrebbe inoltre visualizzata sia dal paziente che dal cardiologo sui propri dispositivi come uno schema di applicazione di assunzione giornaliera in cui compare in serie l’icona dei farmaci ( come foto e logo della confezione del farmaco), dosaggio come icona della compressa e orario a seconda della immagine di mattina, mezzogiorno, pomeriggio, sera in modo da essere raffigurata come certe apps meteorologiche attualmente in voga.

Il modello proposto permette all’utente di avere a portata di mano sempre e con una maggior precisione la propria terapia aggiornata,riducendo gli errori legati anche a vecchi modelli di telemedicina che utilizzavano la comunicazione telefonica, in cui si coniava il termine LASA: look alike, sounds alike, quando il nome di un farmaco ricordava per assonanza il nome di un altro con un principio opposto, dando adito a errate assunzioni (ex lasix come plavix).

L’obiettivo della aderenza è il raggiungimento dell’80 % della MPR nei 6 mesi di follow-up.

 

SORVEGLIANZA CLINICA

La assunzione farmacologica della terapia cardiologica può essere più facilmente vidimata rispetto ad altre classi di farmaci con l’effetto indiretto dei farmaci sulle variabili biologiche del paziente ( es. betabloccante ed ivabradina sulla frequenza cardiaca, ACE i ed ARBs sul controllo della pressione arteriosa), mentre altri farmaci come gli antiaggreganti e le statine sulle modifiche della conta piastrinica, del valore di emoglobina, e dell’assetto lipidico, rendendo più affidabile il raggiungimento del target terapeutico.

In questo modo vi è una maggiore garanzia dei risultati e di integrazione con le applicazioni di sorveglianza farmacologica che si fondano essenzialmente su un rapporto fiduciario della conferma di assunzione del farmaco fra paziente ed operatore sanitario.

Nei soggetti ad alto rischio dimessi con SCA, in cui la stratificazione prognostica individua la frazione di eiezione( FE) del ventricolo sinistro uguale o al di sotto del 40% ove vi è il rischio di sviluppare scompenso cardiaco ed aritmie minacciose e/o la presenza di comorbidità pesanti (diabete mellito non controllato, obesità persistente, ipertensione non controllata, abitudine al fumo, precedente coronaropatia) il controllo delle suddette variabili deve necessariamente essere più sistematico e meno dipendente dall’accesso ai dipartimenti di prevenzione e del territorio, in cui la storia del paziente e le informazioni sono gestite da altro personale che non conosce bene il paziente.

Con telesorveglianza che utilizza i sistemi di home monitoring e quindi la rilevazione delle variabili cliniche in un ambiente meno ospedalizzato, in cui la tensione emotiva si riduce, se registrate con tecnologie affidabili, si perviene ad uno screening più adeguato ed oggettivo dello stadio clinico del paziente.

Tali informazioni necessariamente non sostituiscono l’obiettitività diretta del cardiologo, né tanto meno una verifica strumentale, che rimane evidentemente una scelta inalienablile,ma si integrano qualora la storia clinica ed un esame cardiologico recente siano la base di partenza, con rilevazioni, in caso di stabilità clinica, fornite dal paziente o dal carigiver, che abbiano confidenza con gli strumenti a loro prestati

( bilancia digitale, cardiofrequenzimetro, ecg standard domiciliare,misuratore della pressione omerale, saturimetro) forniti da una ditta leader del settore e partnership del progetto.

La metodologia di rilevazione viene scandita in timing definiti e concordati; es. al tempo o ( dimissione), a 30 g(tempo 1), 60 g( tempo 2), 90 g( tempo 3) e 120 gg( tempo 4),a 180 g( tempo finale); i dati acquisiti istantaneamente via web vengono scaricati in server dedicati alla archiviazione, sviluppando un data base integrato in cui il clinico che ha in gestione il paziente può accedere per la gestione e gli accessi in ospedale ( visite di controllo o ricoveri).

Sempre il modello via web permette di controllare anche la modifica dello stile di vita, inviando suggerimenti al paziente per l’avvio di una riabilitazione, fornendo la possibilità di accedere a percorsi dedicati come corsi di disassuefazione del fumo, corsi di ginnastica di mantenimento in palestre sicure ( road map dedicate) ed in cui i dati e le perfomance cardiologiche del paziente possono essere registrati e controllati, consentendo inoltre di fornire diete personalizzate con dietisti , per il mantenimento di un peso forma o con il diabetologo o visite con lo psicologo dell’ASL.

Si ritiene adeguato come obiettivo il raggiungimento del 70 % della verifica degli outcomes per i pazienti trattati: come calo adeguato della percentuale di FC ( personalizzata), della PAO ( personalizzata), del peso ideale ( BMI < 25%, dell’Hb glicata ( <5,7%), del colesterolo LDL < 70 mg/dl,della disassuefazione del fumo, della percezione di benessere, stato di ansia e depressione correlati alla patologia, della qualità di vita ( con la supervisione dello psicologo della Associazione Amici del Cuore) sempre per una durata di 6 mesi dall’arruolamento.

La piattaforma di queste molteplici apps permette a colleghi o team di specialisti di interagire non solo con il paziente , ma anche fra di loro , scambiando le informazione ed elaborando percorsi che si integrano con il fine comune di migliorare gli outcomes al paziente ed ai famigliari che lo hanno in cura.

I dati raccolti serviranno per inferenze statistiche e pianificazione di ulteriori progetti di economia sanitaria.